Pasienterfaringer i allmennlegetjenesten før og etter fastlegeordningen

Fastlegeordningen var spesielt rettet mot mennesker med kronisk sykdom. Vi har undersøkt hvordan personer med varige kroniske helseplager har opplevd ulike sider ved allmennlegetjenesten før og etter reformen. Kapittel 1-5 sammenligner fire ulike kronikergrupper, nemlig personer med

• sykdom i skjelett og muskelssystemet

• hjerte og karsykdommer

• sykdom i åndedrettsorganene

• psykiske plager

I valg av diagnosegrupper har medisinsk prestisje vært et viktig moment. Undersøkelser viser at legeprofesjonen knytter høy prestisje til sykdommer som er lokalisert til hjerteregionen, er lette å diagnostisere og har klare kriterier for behandling. Hjerte og karsykdommer er altså en gruppe med høy prestisje i det medisinske hierarkiet, mens de øvrige sykdomsgruppene vi har undersøkt er lavt rangert. Er det slik at mennesker med prestisjesykdommer (hjerte karsykdom) har andre erfaringer enn mennesker med sykdommer rangert lavt i prestisjehierarkiet?

Bedret tilgjengelighet var en viktig målsetting ved innføringen av reformen. Median ventetid på legetime var uendret før og etter reformen for de som hadde skjelett eller muskelsykdom, mens ventetiden gikk noe ned for de øvrige kronikergruppene. Når det gjaldt tilfredshet med ventetiden, var det små forskjeller mellom diagnosegruppene før reformen. Etter reformen er det blitt en klar bedring for de som hadde hjerte-karsykdom. Personer med hyppige symptomer på lettere psykiske plager er signifikant mer misfornøyd med tiden det tar å få legetime sammenlignet med hjerte-karsykdommer og de som ikke har kronisk sykdom.

Legeinitierte forebyggende kontakter gir legen en mulighet til å komme i inngrep med pasienter med særlig behov for oppfølging, eller pasienter legen er spesielt interessert i. Omfanget av denne typen kontakter har hatt en klar økning for personer med hjerte og karsykdommer etter reformen. Flere i gruppen med hjerte og karsykdommer har fått tilbud om slike kontroller, samtidig som legen velger å kalle inn den enkelte til flere konsultasjoner enn tidligere. Økningen har ført til at forskjellen mellom denne gruppen og de andre kronikergruppene er blitt større. Samtidig har det vært en nedgang i denne typen kontakter blant de som ikke har kronisk sykdom. Resultatene tyder på at et mer definert populasjonsansvar har gitt legene bedre oversikt, og dermed bedre muligheter til å prioritere mellom ulike pasientgrupper.

Gjennom henvisninger kan legen i prinsippet velge å skyve fra seg pasientgrupper som av ulike grunner betraktes som mindre interessante. Det er ikke noe i vår undersøkelse som tyder på at det er forskjeller i henvisningsfrekvensen mellom diagnosegruppene. Derimot kan det se ut til at henvisningsfrekvensen er blitt lavere for samtlige diagnosegrupper. Økt fokus på kontinuitet gir altså en lavere henvisningsfrekvens for kronikere, mens henvisningsfrekvensen for de som er uten kronisk sykdom øker.

Hvordan opplever de ulike diagnosegruppene møtet med legen? Resultatene viser at mennesker med symptomer på lettere psykiske plager oftere enn andre opplever at legen ikke gir dem nok tid under konsultasjonen. På dette punkt er det skjedd en forbedring for de øvrige gruppene som ikke har kommet personer med psykiske plager til del, slik at forskjellene er blitt større etter reformen.

En forventning om at kronikeres erfaringene med innføringen av fastlegeordningen er bestemt av hvilken plassering den kroniske lidelsen har i det medisinske prestisjehierarkiet slår delvis til. De som har hjerte-karsykdommer har på flere punkter opplevd en forbedring, mens mennesker med hyppige symptomer på lettere psykiske plager ikke har fått tatt del i den forbedringen som er dokumentert når det gjelder tilgjengelighet og opplevelse av at legen bruker nok tid under konsultasjonen. Gjennom å spørre folk om de foretrekker å bruke en fast lege, eller om de helst vil bruke flere ulike allmennleger, har vi forsøkt å fastslå den generelle oppslutningen om fastlegeordningen. Igjen viser resultatet en økende forskjell mellom de som har symptomer på psykiske plager og andre kronikergrupper. I denne gruppen er andelen som ønsker å bruker flere allmennleger økende.

Etableringen av fastlegeregisteret har gjort det mulig å identifisere personer som står på listen til leger som har flere pasienter enn de ønsker, eller færre pasienter enn de ønsker. Noen leger oppgir å ha et for stort arbeidspress, mens andre skulle gjerne hatt flere pasienter. Hvilken betydning har variasjoner i legens listekapasitet for pasientenes opplevelse? Gjennom å henvise pasienter videre kan leger med stort arbeidspress bli kvitt noe av arbeidsbyrden, en annen mulighet er å være mer restriktiv med innkalling til forebyggende kontakter. Tilsvarende kan vi forvente at leger som har for få pasienter oftere vil kalle inn til forebyggende kontakter, og forsøke å gjøre mer for pasientene sine i stedet for å henvise. Det er ikke noe i våre analyser som tyder på at slike mekanismer er virksomme. Variasjoner i kapasitet/listelengde påvirker ikke omfanget av tjenester, målt som henvisninger til spesialisthelsetjenesten eller forebyggende kontakter initiert av legen. I den grad det er noen tendens, er det slik at de som er på listen til leger med stort arbeidspress får flere forebyggende kontakter.

Mens variasjoner i kapasitet ikke har følger for omfanget av tjenestene vi har undersøkt, er det klare konsekvenser når det gjelder tilgjengelighet. De som står på listen til leger med stort arbeidspress må vente lenger for å få time, og er mer misfornøyd med tiden det tar å få legetime. Det er likevel ikke noe som tyder på at variasjoner i kapasitet hos den enkelte lege har følger for hvordan innholdet i legekonsultasjonen oppleves.

Følgene av kapasitetsvariasjoner kan settes i sammenheng med selve legvalgsprosessen: Leger med stor arbeidsmengde har en pasientpopulasjon som på flere punkter skiller seg fra populasjonen til andre leger. De hadde flere på listen som hadde gjort et bevisst valg av lege, hadde oftere pasienter som var opptatt av å beholde legen de hadde før reformen, og hadde også flere som var opptatt av legens faglige kvalifikasjoner enn andre. Relativt dårlig tilgjengelighet er et forhold som trolig aksepteres og ikke fører til bytte av lege. Mange velger bevisst å fortsette relasjonen til en lege som over tid har vist seg å tilfredstille pasientens forventninger. Dels er det også en kjønnsdimensjon involvert. Leger med lange lister er oftere kvinner, og vi finner flere lister med relativt høy kvinneandel. I noen grad oppleves derfor tilgjengelighet og ventetid som mer problematisk for pasienter som er på listen til kvinnelige leger. Dette er momenter som tyder på at kvinnelige leger er under et større press enn mannlige leger.

Vel halvparten av intervjupersonene brukte en fastlege som var spesialist, som regel i allmennmedisin eller samfunnsmedisin. Spesialistbakgrunn hadde imidlertid ingen betydning for hvor tilfreds pasientene var med legen, eller omfanget av forebyggende kontakter eller henvisninger.

Prosjektstøtte: Prosjektet er finansiert av Norges forskningsråd, som på oppdrag av Helsedepartementet og omsorgsdepartementet gjennomfører en forskningsbasert evaluering av fastlegereformen.