Utviklingen i offentlig ressursbruk knyttet til helse og omsorgstjenester

I følge OECD (2007) utgjorde de samlede utgiftene knyttet til produksjon av helseog omsorgstjenester (HO-tjenester) 9,1 prosent av bruttonasjonalproduktet i Norge i 2005. Hele 83,6 prosent av disse utgiftene var finansiert av det offentlige. HOutgiftene har i de fleste OECD-land økt til dels raskere enn nasjonalinntekten. Fremover vil en sterk vekst i antall eldre bidra til å forsterke veksten i HOutgiftene. Da offentlig forvaltning står for det meste av både produksjonen og finansieringen av HO-tjenestene, er det viktig for myndighetene å anslå mer konkret størrelsesordenen på hvordan etterspørselen etter HO-tjenester vil utvikle seg på lang sikt, samt å begrunne de ulike anslagene. Denne rapporten er skrevet på oppdrag for Finansdepartementet og Helse- og omsorgsdepartementet, og den har som formål å bidra til dette. Rapporten gir en oversikt over hvordan man har utarbeidet tallfestede fremskrivninger av etterspørselen etter HO-tjenester og offentlige HO-utgifter i andre land. Den kartlegger rådende oppfatninger om de viktigste drivkreftene, og hvilke konkrete tallanslag som gjøres på usikre variable som blant annet utviklingen i de eldres helsetilstand og standarden på tjenestene.

Den historiske veksten i HO-utgiftene kan i liten grad tilskrives demografiske forhold. Dette vil endres radikalt i tiårene fremover på grunn av den kommende sterke økningen i antall eldre, fordi man i alle land finner en positiv sammenheng mellom alder og bruk av helsetjenester. For eldreomsorg følger en slik aldersprofil nesten per definisjon. Aldringen av befolkningen vil gjøre seg gjeldende i de fleste land. I Norge ligger den an til å bli mer moderat enn i mange andre land, men effekten på offentlige utgifter blir relativt kraftig i Norge, gitt dagens fordeling av finansieringsansvaret mellom offentlig forvaltning og privat sektor.

Den markerte aldersprofilen for bruken av HO-tjenester reflekterer bl.a. den aldersog kjønnsspesifikke helsetilstanden blant de eldre. Det er imidlertid ikke opplagt at slike aldersprofiler vil holde seg uendret når man ser flere tiår fremover. Utvik¬lingen i de eldres helsetilstand er derfor en annen viktig drivkraft bak den frem¬tidige HO-etterspørselen. Usikkerheten om denne aksentueres av at dødeligheten blant de eldre har falt i mange år, en tendens som forventes å fortsette. Dødelighet og helsetilstand henger åpenbart sammen, men sammenhengene er kompliserte og uavklarte. Denne rapporten refererer de ulike hypotesene som er satt frem i litteraturen, og peker på de som har fått størst gjennomslag hos dem som i en fremskrivningssituasjon tvinges til å velge man tror mest på. Den mest utbredte antakelsen synes å være at de eldre får flere år som relativt "friske" når de lever lenger, men bedringen i den aldersspesifikke helsetilstanden er ikke stor nok til å hindre økning i den samlede gjennomsnittlige individuelle HO-etterspørselen over hele livet.

En tredje potensielt viktig drivkraft vil være utviklingen i standarden på de ulike HO-tjenestene. I stor grad vil denne bestemmes av ressursinnsatsen per bruker av tjenestene og av hvilke tjenester som tilbys. I tidligere langsiktige fremskrivninger av norsk økonomi har man typisk forutsatt at standarden på tjenestene holdes uendret, målt med timeverk per tjenestebruker/behandling. Dette bør ikke tolkes som en prognose, men mer som et beregningsteknisk utgangspunkt; hva vil det koste å beholde den standarden vi allerede har? Denne tilnærmingen avviker imidlertid fra internasjonal hovedpraksis i tilsvarende fremskrivninger. De fleste av disse forutsetter at helseutgiftene vil vokse minst like raskt som BNP per innbygger. I en del studier antas veksten å bli enda raskere med henvisninger til historiske trender og til studier som indikerer at helsetjenester synes å være et såkalt luksusgode (inntektselastisitet større enn én).

En fjerde drivkraft er produktivitetsvekst, som per definisjon betyr mindre ressursbruk per produsert enhet. For næringer som opererer i private markeder er effekten på samlet ressursbruk ikke opplagt, fordi produktivitetsvekst kan gi økt produksjon gjennom virkninger på relative priser og forbrukernes realinntekt.

Produktivitetsøkning i produksjonen av HO-tjenester som i stor grad skatte¬finansieres av det offentlige, kan imidlertid slå annerledes ut enn den vil i markedsrettede næringer. I produksjonen av helsetjenester er det en vanlig oppfatning at produktivitetsveksten har vært meget rask som følges av utvikling av nye medisiner, behandlingsmetoder, diagnostikk etc. Det er også vanlig å anta at denne utviklingen vil fortsette. Men med et stort innslag av offentlig finansiering har dette slått ut i sterk vekst i antall behandlinger og helserelaterte produkter. Mange av disse er meget kostbare. Produktivitetsvekst fremheves derfor av mange forskere som hovedårsaken til den raske veksten i helseutgiftene.

I omsorgssektoren er det derimot grunn til å tro at potensialet for produktivitets¬vekst er meget begrenset. Når konkurransen på arbeidsmarkedet samtidig fører til at lønningene i sektoren må øke i takt med lønnsveksten i andre sektorer, der produktivitetsveksten er langt høyere, vil den relative prisen per produsert enhet øke. I vanlige markeder vil forbrukernes valg sørge for god balanse mellom betalingsvillighet og marginale produksjonskostnader, og dette ville normalt dempet etterspørselsveksten. Denne selvreguleringen av etterspørsel og ressursbruk forsvinner når prismekanismen i stor grad erstattes skattefinansiering. Det er imidlertid viktige grunner til at markedsmekanismen i stor grad er satt til side i de fleste lands organisering av produksjon og finansiering av HO-tjenester.

Rapporten sammenligner internasjonale fremskrivninger av HO-etterspørselen med tilsvarende norske fremskrivninger. Disse har hovedsakelig basert seg på modellen MAKKO som dekomponerer veksten i sysselsettingsbehovet i spesialisthelse¬tjenesten og eldreomsorg i bidrag fra endringer i henholdsvis dekningsgrad (antall brukere som andel av befolkningen i en gitt aldersgruppe), standard (timeverk per bruker), varighet (lengde på omsorgsopphold), og endringer i antall kvinner og menn innenfor hver enkelt aldersgruppe. I lys av den internasjonale frem¬skrivnings¬praksisen peker rapporten på sterke sider ved norske fremskrivninger, og på mulige forbedringer.