Mindre del av utgiftene går til eldre

Målt som andel av kommunenes samlede brutto driftsutgifter er pleie og omsorg det største tjenesteområdet i kommunal sektor – mer enn hver fjerde krone som kommunene bruker, går til pleie- og omsorgstjenester. Vi skal her se på utviklingen av kommunale driftsutgifter til denne tjenesten de siste årene. Mottakerne av tjenestene finnes i alle aldersgrupper, og vi belyser hvor mye av de totale driftsutgiftene som faktisk går til eldre. Vi definerer her yngre og eldre som henholdsvis 0-66 år og 67 år og eldre.

Aldersuavhengig lovgrunnlag

Dagens pleie- og omsorgstjenester er kommunenes ansvarsområde. Tjenestene reguleres etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven som gir kommunene pålegg om å sørge for nødvendig helsehjelp og å yte sosiale tjenester til alle som bor i kommunen eller har midlertidig opphold der. Alder er imidlertid ikke et lovfestet kriterium for retten til å motta tjenester.

Lovgrunnlaget definerer relativt vidt hva som kan ligge til grunn for retten til å motta pleie- og omsorgstjenester. Sosialtjenestelovens § 4-2 nevner alder som en av flere årsaker til å ha særlige hjelpebehov og dermed rett på sosiale tjenester som praktisk bistand, avlastningstiltak, støttekontakt eller plass i institusjon eller bolig. Andre årsaker som nevnes, er sykdom, funksjonshemming og sosiale problemer, og loven åpner også for muligheten til at andre forhold kan ligge til grunn for behovet.

Figur 1. Brutto driftsutgifter til kommunale tjenesteområder. 2009.Prosent av totale brutto driftsutgifter1

I alle tilfeller skal det ligge en individuell vurdering til grunn for å avgjøre om den enkelte har et behov for hjelp. Generelt sett har mottakere av pleie- og omsorgstjenester store bistandsbehov. Tre av fire med langtidsopphold på institusjon har omfattende bistandsbehov, uavhengig av alder. Når det gjelder mottakere av hjemmesykepleie og praktisk bistand, er det høyere andeler av de yngre enn av de eldre mottakerne som har omfattende bistandsbehov (Gabrielsen mfl. 2010).

Pleie og omsorg – en betydelig kommunal sektor

Kommunene brukte til sammen nær 75 milliarder kroner på tjenester til pleie- og omsorgstrengende i 2009, en vekst på 60 prosent siden 2002. For kommunene er dette den største sektoren (se figur 1) – 27 prosent av de kommunale brutto driftsutgiftene knyttes opp mot tjenester innenfor sykehjem, aldershjem, hjemmesykepleie, praktisk bistand, støttekontakt, avlastning, aktiviseringstilbud og en rekke andre tjenester som ligger innenfor sektorens ansvarsområde. Sektoren har ikke vokst mer enn andre kommunale sektorer de siste årene – andelen utgifter som kommunene bruker på pleie og omsorg, har siden 2003 vært på mellom 26 og 28 prosent av de totale brutto driftsutgiftene på landsnivå. Oslo er ikke medregnet i andelen siden kommunen også er et fylke med fylkeskommunale oppgaver.

Figur 2. Brutto driftsutgifter til pleie og omsorg. 2002-2009. Milliarder kroner

Hvor mye av de enkelte kommunenes totale driftsutgifter som går til pleie og omsorg, varierer en del, fra 17 til 49 prosent. I de fleste kommuner ligger andelen nært opp til landsgjennomsnittet – nesten fire av fem kommuner bruker mellom 22 og 32 prosent av sine totale utgifter på pleie og omsorg. Det vil være mange faktorer som gjør at kommuner kommer ulikt ut når vi sammenligner. I denne sammenhengen har blant annet andel eldre innbyggere betydning.

Mer til hjemmebaserte tjenester

Historisk sett har utgifter til institusjonsomsorgen vært større enn utgifter til hjemmebaserte tjenester i kommunene. En vridning av sammensetningen av tjenester i retning mer vekt på hjemmebaserte tjenester har imidlertid skjedd de siste årene. Av de nær 75 milliarder kronene kommunene brukte på pleie og omsorg i 2009 gikk nær 35 milliarder kroner til hjemmetjenester, mens utgifter til institusjonstjenester var på drøye 32 milliarder kroner (se figur 2). I tillegg kommer utgifter til institusjonslokaler og utgifter til aktivisering/servicetjenester, til sammen rundt 4 milliarder kroner.

I 2002 brukte kommunene mer på institusjonstjenester enn tjenester knyttet til hjemmeboende, men i årene etter 2002 har utgiftsveksten i institusjon vært lavere enn til hjemmetjenester. Satsingen på at flere kan bo hjemme lenger, var en politikk som ble fremmet gjennom Handlingsplan for eldreomsorgen (St.meld. nr. 50:1996-1997). Planen gjaldt fram til 2001, men hadde trolig virkninger også etter 2001. Videre har også Opptrappingsplanen for psykisk helse (1999-2008) hatt betydning for veksten i de hjemmebaserte tjenestene. Planen skulle styrke tilbudene til personer med psykiske lidelser, blant annet gjennom flere årsverk innenfor hjemmetjenesten.

Flere yngre mottakere

En stadig mindre andel av kommunenes brutto driftsutgifter til pleie og omsorg går til brukere over 67 år (se figur 3). I 2007 var andelen av utgiftene som gikk til denne aldersgruppen, på 63,5 prosent, men andelen falt i begge de påfølgende årene og var i 2009 på 60 prosent av kommunenes nær 75 milliarder kroner på pleie- og omsorgstjenester. Sammenlignet med tilsvarende beregninger fra 1998 (Brathaug mfl. 2001) har andelen utgifter til aldergruppen 67 år og over sunket med 14 prosentpoeng.

Veksten i yngre mottakeres andel av kommunenes utgifter til pleie og omsorg er knyttet til store endringer i tjenesteytingen i hjemmet. Tallet på mottakere av hjemmetjenester under 67 år er nær doblet sammenlignet med nivået i 1998. I samme periode har antallet av de yngste eldre, de i alderen 67-80 år som mottar hjemmetjenester, gått ned med 30 prosent, mens noen flere av dem over 80 år får hjelp i hjemmet. Se også artikkel i dette nummeret om omsorgstjenester til seniorer (Otnes 2011).

To av tre kroner av kommunenes utgifter i 2009 til hjemmebasert pleie og omsorg brukes på mottakere under 67 år. I 1998 var bildet noe annerledes; Da gikk mindre enn halvparten av kommunenes hjemmetjenesteutgifter til gruppen under 67 år. Ser vi på økningen fra 2007 til 2009 har utgifter til yngre hjemmeboende økt med 32 prosent, mens kommunale utgifter til eldre hjemmetjenestemottakere har økt med bare 7 prosent (se tabell 1). Og veksten i kommunenes utgifter er ikke korrigert for pris- og lønnsvekst.

I 2009 var det dobbelt så mange yngre mottakere av hjemmebasert pleie og omsorg som det var blant dem over 67 år. De yngre brukerne av hjemmetjenester får vedtak om flere timer i uka enn de eldre. Mens brukere over 67 år får tildelt 4,3 timer i uka i gjennomsnitt, får de yngre mottakerne tre ganger så mange timer i uka. Institusjon er i mange tilfeller ikke et alternativ for de yngre, og dermed gis mer hjelp i hjemmet for denne gruppen.

Figur 3. Brutto driftsutgifter til pleie og omsorgstjenester, etter alder. 1998, 2007, 2008 og 2009. Prosent

Institusjon = eldreomsorg

Institusjonsbasert omsorg kan i stor grad sies å være tjenester for de eldre – ni av ti personer i institusjon er over 67 år. Og selv om det er forskjeller i hvor mye ressurser hver enkelt trenger, og selv om lengden på oppholdene kan variere, er det andelen beboere over og under 67 år i institusjon som er lagt til grunn for fordelingen av utgifter på alder. Kommunenes samlede utgifter til institusjoner med pleie- og omsorgsformål var på 36 milliarder i 2009, og herav gikk 32 milliarder til institusjonstjenester for eldre.

Av de totale institusjonsutgiftene på 17,7 milliarder i 1998 var 96 prosent relatert til beboere fra 67 år og oppover (Brathaug mfl. 2001). Etter 1998 har både KOSTRA og IPLOS blitt innført som nye rapporteringssystem, noe som vanskeliggjør sammenligninger tilbake til 1998 (se tekstboks om datagrunnlaget). Blant annet inkluderes i dag yngre institusjonsbeboere i barneboliger og avlastningsinstitusjoner, som ikke tidligere var med i registreringen.

Kommunene brukte til sammen 4 milliarder på aktivisering i 2009 – noe som utgjør 5 prosent av pleie- og omsorgsutgiftene totalt. Utgifter til aktivisering inkluderer blant annet drift av aktiviserings- og dagsentra. Her kan det finnes tilbud som spill, trim og dans eller tjenester av mer arbeidsforberedende karakter.

De nye omsorgstjenestene har unge brukere

Kommunale tilbud som trygghetsalarm, omsorgslønn, støttekontakt og avlastning er tjenester som Helsedirektoratet omtaler som «de nye omsorgstjenestene» – nye i form av at det er ordninger som er etablert de siste tiårene (Helsedirektoratet 2011). Med unntak av trygghetsalarm, som oftest gis til eldre hjemmeboende, er tjenestene i hovedsak rettet mot yngre brukere.

Mer enn fire av fem brukere av omsorgslønn og støttekontakt i 2009 var under 67 år. Når det gjelder mottakere av avlastning i og utenfor institusjon, var henholdsvis 74 og 98 prosent av mottakerne under 67 år. Til sammen fikk mer enn 45 000 personer kommunalt vedtak om tildelte timer av omsorgslønn, støttekontakt og avlastning i 2009. Og i alt 73 400 personer hadde trygghetsalarm.

Brukerstyrt personlig assistent er en annen type tjeneste som har flest unge brukere. Kommunene gir vedtak om tildeling av brukerstyrt personlig assistent og antall timer i uken. Mottakeren fungerer som arbeidsleder og styrer bruken av assistenten selv, alternativt med hjelp fra foreldre eller hjelpeverge. I 2009 var det i overkant av 2 500 brukere av brukerstyrt personlig assistent – en økning på 1 500 mottakere siden 2002 – og 92 prosent av mottakerne var under 67 år i 2009. Se også artikkel om brukerstyrt personlig assistent i dette nummer av Samfunnsspeilet (Gabrielsen 2011).

Friskere eldre og usikkert framtidig behov

Alderssammensetningen i befolkningen har endret seg de siste tiårene og vil endres kraftig de neste tiårene. Mens det i dag er i overkant av 600 000 personer over 67 år, vil det i 2060 være mer enn 1,5 millioner personer i denne aldersgruppen. Dette under forutsetning av mellomnivået for fruktbarhet, levealder, innenlandsflytting og nettoinnvandring (SSB 2011). Å anslå befolkningsutviklingen har flere usikkerhetsmomenter, og å anslå behovet for tjenester til de eldre i framtiden er enda vanskeligere.

Helsetilstanden til framtidens eldre er én faktor. I dag trener pensjonister som aldri før; nesten to av tre over 67 år mosjonerte ukentlig eller oftere i 2008, mens ti år tidligere var det bare under halvparten som mosjonerte like ofte (SSB 2009). Vil trenden fortsette, og vil de eldre bli friskere og ha mindre behov for helsetjenester? Eller er det slik at bedre livsstil øker livslengden, men at livets siste fase likevel vil inneholde like mange år med dårligere helse og behov for pleie og hjelp?

Krav og forventninger til kvalitet og nivå på tjenestene er også en faktor som har betydning for etterspørselen etter tjenester til eldre framover. I dag er for eksempel både enerom og legedekning kvalitetsmål i sykehjem, og det er krav til både bemanningsnivået og kompetansen til personellet.

Hvor stort ansvar pårørende tar, vil også påvirke det offentliges tjenestetilbud. Omtrent hver syvende voksne har i dag regelmessig ulønnet omsorgsarbeid i form av praktisk hjelp til eller tilsyn med syke, funksjonshemmede eller eldre, og de fleste er kvinner (Rønning 2010). Kan det forventes at omsorg for foreldre er et ansvar som i større grad skal ligge på familien? Behovet for familiær omsorg vil kunne komme i konflikt med behovet for arbeidskraft i framtida.

160 000 nye årsverk mot 2060

For pleie- og omsorgssektoren er det anslått at sysselsettingsbehovet for pleie og omsorg må økes med nær to og en halv gang fram mot 2060, gitt uendret levealder, helse, standard med mer (Nilsen 2009). Dette utgjør nær 160 000 nye årsverk mer enn dagens nivå, og vil kreve planlagt utdanning og rekruttering av personell.

Når det gjelder tiltak for å møte behovet for personell i framtiden, blir det fremhevet av helsemyndighetene at eksisterende arbeidskraft innenfor helse og omsorg i Norge kan utnyttes bedre. Det er ønskelig å redusere avgangen fra sektoren, forbedre organiseringen og gjennomføre kvalifiseringstiltak for ufaglærte (Sosial- og helsedirektoratet 2006, 2007).

Helse- og omsorgssektoren er i dag preget av stor andel deltidsstillinger, og etablering av flere fulltidsstillinger drøftes som én potensiell kilde til rekruttering. Begrepet undersysselsetting betegner fenomenet med deltidsansatte som ønsker lengre arbeidstid. Undersysselsetting er mest vanlig blant kvinner og nesten halvparten av de undersysselsatte arbeider innenfor helse og sosial. Se også artikkel om arbeidstid blant helsepersonell i dette nummer av Samfunnsspeilet (Køber og Vigran 2011).

En annen rekrutteringskilde kan være innvandring – i 2007 hadde 8,5 prosent av sysselsatte i pleie- og omsorgssektoren innvandrerbakgrunn, det vil si de var enten innvandrere selv eller norskfødte med innvandrerforeldre. I et globalt aspekt vil man stille spørsmål til om det er riktig at Norge skal tappe kompetanse fra andre land som trenger det selv. Derfor har Norge også forpliktet seg til en ansvarlig rekruttering når det gjelder helsepersonell – i praksis betyr dette å begrense rekruttering av utdannet helsepersonell fra fattige land og å bekoste utdanningen til ikke-utdannet personell fra fattige land. «Som et rikt land må Norge ta et globalt ansvar. Det skjer hele tiden en netto migrasjon av helsepersonell fra de fattigste landene i verden til industrialiserte land», har helsedirektøren uttalt (Sosial- og helsedirektoratet 2006).

Økt etterspørsel kan gi bedre lønn for omsorgsyrker …

Høyere etterspørsel etter arbeidskraft i framtiden kan bidra til økt lønnspress i sektoren, som igjen genererer økte kostnader for kommunene. Den gjennomsnittlige månedslønna for ansatte i kommunale sosial- og omsorgstjenester var av på 32 000 kroner i 2010, mens månedslønna for kommunalt ansatte innenfor helse var på 35 100 (SSB, lønnsstatistikk). Gjennomsnittet for alle ansatte i kommunal virksomhet var på 35 400 kroner i 2010.

På kortere sikt, fram mot 2025, blir det antatt at den samlede etterspørselen etter universitets- og høgskoleutdannede vil øke kraftig i Norge, og at gapet mellom tilbud og etterspørsel vil øke for enkelte sektorer. Imidlertid vil det være forskjell på høgskole-/universitetsutdannede på høyt og lavt nivå. Størst gap mellom tilbud og etterspørsel etter arbeidskraft vil det være for arbeidstakere med lavere utdanningsnivå fra universitet og høgskole. Dette gjelder også innenfor helse, pleie og omsorg (Bjørnstad mfl. 2008).

I dag er sykepleiere den største høgskoleutdannede gruppen innenfor pleie- og omsorgssektoren. Nær 19 000 årsverk av sykepleiere uten spesialitet var det i pleie- og omsorgssektoren i 2009. I tillegg kommer mer enn 4 500 sykepleiere med spesialitet eller videreutdanning. Behovet for sykepleiere vil vokse fram mot 2025, og dersom utdanningskapasiteten ikke endres, vil man ikke ha nok sykepleiere. En motsatt utvikling skisseres for utdanningsgruppen vernepleiere – det vil bli utdannet flere vernepleiere enn det er behov for, og overskuddet av vernepleiere i 2025 vil være betydelig (Texmon og Stølen 2009).

… men hvem skal betale?

En økning av ansatte i pleie- og omsorgssektoren vil føre med seg kraftig øking i utgiftene i kommunene siden kommunenes driftsutgifter i sektoren består i hovedsak av lønnsutgifter. I dag er tjenestene i hovedsak offentlig finansiert. Størstedelen av utgiftene innenfor pleie- og omsorgssektoren finansieres av kommunene gjennom frie inntekter, mens egenandeler fra pasientene selv utgjør en mindre andel.

I 2009 betalte beboere ved sykehjem og andre institusjoner mer enn 4,7 milliarder kroner for opphold, noe som dekker 13 prosent av de kommunale brutto driftsutgiftene. For hjemmebaserte tjenester er tilsvarende andel på litt over 1 prosent. Andelene har vært stabile de siste årene, men det er kommunale forskjeller. For institusjonstjenester har noen kommuner opp mot 20 prosent finansiering fra brukerbetaling, mens i 54 kommuner utgjorde egenbetalingen mindre enn 10 prosent. Vederlag for opphold i institusjon reguleres i dag i egen forskrift (se tekstboks).

Framtidens finansieringsstruktur er ikke åpenbar, og diskuteres under ulike forutsetninger. På grunn av de forventede demografiske endringene regner man med at det offentliges utgifter vil overstige inntektene i framtiden. Men dette vil først skje etter 2020. Fram mot 2020 vil det være rom for å videreføre de velferdsordninger vi har i dag uten å endre på bruken av oljepenger eller å endre på skattenivået. Etter 2020 forventes det imidlertid at det gjennomføres tiltak som demper utgiftsveksten eller øker inntektene, for å kunne videreføre omfanget og standarden på velferdstjenestene som gis (St.meld. nr. 9:2008-2009). I disse beregningene ligger også forutsetningen om at reglene for privat finansiering gjennom for eksempel egenandeler er uendret.

Pleie og omsorg i et internasjonalt perspektiv

Framtidens utfordringer knyttet til en aldrende befolkning er ikke et særnorsk fenomen. Også i mange andre land og i internasjonale fora rettes oppmerksomheten mot planlegging av framtidens velferdstjenester. Ikke overraskende bruker Norge mer enn gjennomsnittlig på pleie- og omsorgstjenester, long-term care, sammenlignet med andre land. OECD-land brukte i snitt 1,5 prosent av bruttonasjonalproduktet (BNP) til pleie og omsorg i 2008, mens for Norge lå andelen på 2,2 prosent (se figur 4). For noen land, deriblant Norge, inkluderer tallene vist i figuren kun de helserelaterte utgiftene av pleie- og omsorgstjenestene. Legger vi utgiftene for hele den kommunale pleie og omsorgssektoren til grunn, ligger andelen på opp mot 3 prosent av BNP.

Figur 4. Offentlige og private utgifter til pleie og omsorg1 (long term care) i OECD. 2008 2. Prosent av BNP

Det ligger også andre vesentlige forskjeller mellom landene bak tallene. Det er for eksempel forskjeller i hvor mye av omsorgen som ytes av familie. De nordiske land har i etterkrigstiden bygd opp en sterk offentlig velferdsmodell, mens i sørlige Europa er det mer vanlig at familien tar vare på sine eldste. Det er også store forskjeller på hvilke aldersgrupper som mottar pleie- og omsorgstjenestene. I Danmark er 89 prosent av tjenestemottakerne over 67 år, mens i Norge er 69 prosent av mottakerne i den aldersgruppen. Polen har enda flere yngre mottakere enn Norge – bare drøyt halvparten av mottakerne er over 67 år. I tillegg kommer ulike organisatoriske løsninger landene imellom samt at lovgrunnlaget og praksis for tildeling av tjenester vil variere.

Som vi har sett i artikkelen, gir ikke dagens fordeling av tjenestene i Norge grunn til å bruke begrepet «eldreomsorg» om pleie- og omsorgsserktoren som helhet, siden mange av tjenestene rettes mot yngre, og en stor del av driftsutgiftene brukes på mottakere under 67 år. Hvorvidt denne fordelingen på yngre og eldre brukere kommer til å holde seg i de framtidige årene, er uvisst. Det blir flere eldre, og vi lever lenger. Folk flest blir mer og mer opptatt av å holde seg i form, spesielt de eldre, men flere rammes av kroniske sykdommer som skyldes livsstil. Flere overlever alvorlig sykdom, men vil kanskje ha behov for langvarig hjelp etter sykdom.

Referanser

Bjørnstad mfl (2008): Tilbud og etterspørsel etter arbeidskraft etter utdanning, 1986-2025, Rapporter 2008/29, Statistisk sentralbyrå.

Brathaug mfl. (2001): Utviklingen av aldersrelaterte helse- pleie- og omsorgsutgifter, Rapporter 2001/4, Statistisk sentralbyrå.

Gabrielsen mfl. (2010): Individbasert statistikk for pleie og omsorgstjenesten i kommunene, Rapporter 50/2010, Statistisk sentralbyrå.

Gabrielsen, Bjørn (2011): Flere med brukerstyrt personlig assistent, Samfunnsspeilet 2, 2011, Statistisk sentralbyrå.

Helsedirektoratet (2011): Nøkkeltall for helsesektoren 2010, Helsedirektoratet, IS 1874.

Huseby og Paulsen (2009): Eldreomsorgen i Norge: Helt utilstrekkelig – eller best i verden?, SINTEF Rapport A11522.

Køber og Vigran (2011): Stort omfang av deltidsarbeid, Samfunnsspeilet 2, 2011, Statistisk sentralbyrå.

Nilsen, Vibeke Oestreich (2009): Utviklingen i offentlige utgifter til velferdstjenester mot 2060, Økonomiske analyser 2, 2008, Statistisk sentralbyrå.

NOU (2001): Fra bruker til borger. En strategi for nedbygging av funksjonshemmende barrierer, NOU 2001:22, Arbeidsdepartementet

Otnes, Berit (2011): Mindre kommunal hjemmehjelp til eldre, Samfunnsspeilet 2, 2011, Statistisk sentralbyrå.

Rønning, Elisabeth (2010): Dobbeltarbeidende seniorer, Samfunnsspeilet 2, 2010, Statistisk sentralbyrå.

Sosial- og helsedirektoratet (2006): Utviklingstrekk i helse- og sosialsektoren, notat av helsedirektør Bjørn-Inge Larsen.

Sosial- og helsedirektoratet (2007): En solidarisk politikk for rekruttering av helsepersonell, IS-1490.

SSB (2009): Levekårsundersøkelsen, Statistisk sentralbyrå: http://www.ssb.no/helseforhold/

SSB (2011): Befolkningsframskrivinger, Statistisk sentralbyrå: http://www.ssb.no/folkfram

St.meld. nr. 50:1996-97: Handlingsplan for eldreomsorgen

St.meld. nr. 25:2005-2006: Mestring, muligheter og mening.Framtidas omsorgsutfordringer.

St.prp. nr. 63:1997-1998: Om opptrappingsplan for psykisk helse 1999-2006

Texmon og Stølen (2009): Arbeidsmarkedet for helse- og sosialpersonell fram mot år 2030, Rapporter 2009/9, Statistisk sentralbyrå.