Kortere pasientlister, lengre arbeidsdager?

I denne artikkelen ser vi nærmere på de ulike delene av fastlegenes oppgaver og hvordan omfanget av dem har utviklet seg over tid. Dernest drøfter vi hva økningen kan bety for belastningen på den enkelte lege.

Gir utviklingen av fastlegenes arbeidsmengde støtte til en utbredt bekymring i kommunene og i legenes organisasjoner når det gjelder utviklingen i fastlegeordningen framover?

Utviklingen i fastlegetjenesten engasjerer

I en nylig publisert kartlegging av fastlegers arbeidstid ved starten av 2018, ble det gjennomsnittlige timetallet per uke oppgitt å være 55,6 (Uni Research Helse 2018). Dette er 7 timer mer per uke enn nivået i 2014 som en annen undersøkelse viste (Rosta og Aasland 2016). Kartleggingen fra siste årsskifte ble besvart av om lag 40 prosent av landets fastleger og ble gjennomført på oppdrag fra Helsedirektoratet. Dens resultater innebærer  at 80 prosent av fastlegene arbeider mer enn arbeidsmiljølovens bestemmelser.

Både kommunene, som har det overordnede ansvaret for fastlegene, og legenes organisasjoner uttrykker bekymring for tjenestens framtidige bærekraft, og et begrep som «krise» tas ofte i bruk. Fra legenes perspektiv er oppmerksomheten rettet mot det de oppfatter som en forverring av sin arbeidssituasjon, mens det i en stor andel av kommunene er uro over rekrutteringen til ledige avtaler framover. I en kronikk i Legeforeningens tidsskrift fra november 2017 pekes det på mange faktorer som bidrar til å forklare et økt press på fastlegene (Christensen og Sandvik 2017).

Når resultatene fra ulike kilder med informasjon om arbeidstid skal sammenliknes, kan forskjeller i registreringen ha en viss betydning for hvordan resultatene kan tolkes. For leger kan det f.eks. gjelde registrering av hjemmevakter. I artikkelen ser vi på utviklingen i fastlegenes arbeidsmengde uttrykt ved refusjonskrav til Helseøkonomiforvaltningen (Helfo). Dette kan fungere som et supplement til den noe sprikende informasjonen om arbeidstid andre kilder gir.

Fastlegene - en vesentlig del av allmenn legetjeneste

Fastlegen utgjør førstelinjetjenesten i helsevesenet og er porten inn til en mer spesialisert helsetjeneste. Ordningen som ble innført i 2001, har hatt som siktemål å sikre alle som ønsker det en fast allmennlege å forholde seg til. Alle innbyggere som er registrert bosatt i en norsk kommune, har rett til en fastlege. Det samme har asylsøkere og deres familier. I dag er det om lag en halv prosent av de bosatte i Norge som ikke er registrert på liste hos en fastlege.

De fleste fastlegene er selvstendig næringsdrivende som har avtale med den kommunen hvor legekontoret ligger. Utover et basisbeløp per pasient er det pasientenes egenandeler, men først og fremst refusjonene fra folketrygden, som utgjør inntektene i legepraksisene. Refusjonene følger et takstsystem der de enkelte oppgavene er tilordnet en takstkode (Helse- og omsorgsdepartementet 2017, se også tekstboks om fastlegeordningen).

Har befolkningens pågang ved fastlegekontorene økt?

Statistisk sentralbyrå (SSB) har publisert statistikk over befolkningens bruk av fastlegene fra og med 2010, ettersom de aller fleste refusjonskravene fra legene har blitt overført elektronisk til Helfo fra og med dette året. Statistikken er begrenset til å telle konsultasjoner, som overveiende foregår på fastlegens kontor. De er ofte første skritt i utredningen av et helseproblem, og utgjør en betydelig del av fastlegenes pasientrettede arbeid. Dermed gir statistikken grunnlag for å beskrive mønstre i befolkningens bruk av fastlegetjenesten.

Ifølge opplysningene fra Helfo økte antall konsultasjoner hos fastlegene fra under 13 millioner i 2010 til mellom 14 og 15 millioner i 2017, som er en vekst oppunder 13 prosent gjennom perioden (se tabell 1). Med en samtidig vekst i folketallet på 8 prosent gikk også antall konsultasjoner per innbygger opp –  med 4,5 prosent. Fordelt på hele befolkningen var gjennomsnittet 2,7 konsultasjoner i 2017, mens andelen som hadde oppsøkt legekontorene var 70 prosent, også dette en oppgang fra 68 prosent i 2010 (Statistisk sentralbyrå 2018a).

Tabell 1. Antall konsultasjoner hos fastlegene (antall hovedtakster i tusen). Antall tilleggstakster og samlet antall takster ved konsultasjoner. Ikke vektet og vektet i 2010 og 2017. Økning 2010-2017 i prosent

Til tabellen

I perioden 2010-2017 gikk fastlegenes gjennomsnittlige listelengde ned med 6 prosent (Statistisk sentralbyrå 2018b), en større prosentvis nedgang enn veksten i antall konsultasjoner per innbygger på 4,5 prosent. Følgelig økte ikke mengden av konsultasjoner i seg selv nok til å forklare en økning i fastlegenes arbeidsmengde gjennom disse årene.

Det samme gjelder for øvrig om det er antall konsultasjoner per fastlege som tas som utgangspunkt. Riktignok har gjennomsnittlig antall konsultasjoner per fastlege økt fra om lag 3 040 i 2015 til oppunder 3 100 i 2017, det vil si en økning på 2 prosent i perioden. Men om tidsrommet utvides til å gjelde fra 2012 til 2017, har det vært en nedgang i gjennomsnittlig antall konsultasjoner på 2 prosent.    

En mer omfattende oversikt over legenes kontakter med pasientene må altså til for å kunne anslå hvordan deres samlede arbeidsinnsats for pasientene har utviklet seg.

Sterkere vekst når lengden på konsultasjonen regnes med

Blant de mange møtene mellom leger og pasienter på fastlegekontorene er det stor variasjon i innhold og varighet. For at dette skal tas hensyn til i honoraret, er takstsystemet utformet med en rekke mulige tillegg til «basistaksten». Øverste del av tabell 2 gir oversikt over de typer tillegg legene kan spesifisere i en regning for konsultasjon. Honoraret som bruken av taksten utløser, vises også i tabellen. 

Tabell 2. Oversikt over takster ved konsultasjoner og enkle kontakter med fastlege

Til tabellen

Blant tilleggstakstene er det særlig den som utløses ved ekstra medgått tid, som har vært i bruk hyppig. I 2010 ble den brukt ved nokså nøyaktig en tredel av konsultasjonene, mens den tilsvarende andelen i 2017 var oppunder 40 prosent. At bruken av denne taksten har økt så mye, bidro sterkt til at samlet antall takster ved konsultasjoner var 18 prosent høyere i 2017 enn i 2010 og dermed vokste raskere enn antallet konsultasjoner (se nederste del av tabell 1).

Bidraget fra andre typer tillegg har gitt såpass små utslag at de ikke er spesifisert enkeltvis i tabell 1, bare samlet. For øvrig er det enkelte takster som holdes utenfor beregningene, først og fremst de som har med legens kompetanse å gjøre (videre- eller etterutdanning, samt doktorgrad) og som ikke kan tenkes å ha betydning for arbeidsmengden ved konsultasjonene.

Heller ikke summen av takster gir nødvendigvis noe presist mål for veksten i fastlegenes arbeid med konsultasjoner, da mengden av ekstraarbeid vil variere mellom dem. En vektet sum, der honorar for taksten utgjør vektene, kan tenkes å være mer treffsikkert. I så fall forutsettes det at honoraret (sum av egenandel og trygderefusjon) reflekterer den arbeidsmengden som er knyttet til bruk av taksten. Men også Med vekting økte summen av konsultasjonstakster med nesten 20 prosent gjennom perioden 2010-2017 (se til høyre i tabell 1).

5 millioner elektroniske resepter

Når legenes arbeidsmengde omtales i den løpende debatten om fastlegetjenesten, blir det noen ganger vist til mer papirarbeid, rapportering og «økt byråkrati». Alternativt kan man beskrive deler av legens arbeid som nødvendig pasientrettet arbeid uten at pasienten nødvendigvis er til stede på legekontoret. I takstsystemets klassifisering samles en rekke arbeidsoperasjoner for pasientene under begrepet «enkle kontakter». Som det framgår av tabell 2, omfatter dette både kortere besøk på legekontoret og telefonkontakt.

Men også kommunikasjon med annet helsepersonell og kommunale omsorgstjenester utgjør en stor del av fastlegenes arbeid og har økt mye: nær 1,7 millioner ganger ble denne taksten brukt i 2017, noe som var en økning på 46 prosent fra 2010 da taksten ble brukt 1,1 millioner ganger. Skriving av elektronisk resept uten at pasienten nødvendigvis er til stede på kontoret er en takst som er blitt blant de mest brukte i 2017: hele 5 millioner ganger har denne taksten ligget til grunn for refusjonskrav.

Tabell 3. Antall enkle kontakter mellom fastleger og pasienter eller med annet helsepersonell (i tusen). Ikke vektet og vektet i 2010 og 2017. Økning 2010-2017 i prosent

Til tabellen

At takstene for enkle kontakter er tatt mer i bruk, har i noen grad sammenheng med teknologisk utvikling. Dette gjelder muligheten for elektronisk resept og elektronisk kontakt, som alt i alt burde være arbeidsbesparende sammenliknet med tidligere rutiner.

På den annen side kan den utstrakte kommunikasjonen med annet helsepersonell og andre tjenester være et uttrykk for at fastlegenes ansvar for pasientene er mer omfattende etter reformer som er innført de siste årene. Særlig gjelder dette samhandlingsreformen, som ble innført i 2012. Reformen innebærer at ansvaret for pasienter som er ferdig behandlet i spesialisttjenesten, er overført til kommunene.

Samlet vekst i takstene for de enkle kontaktene i perioden 2010-2017 var 41 prosent og dermed betydelig større enn den relative veksten i antall konsultasjoner. Når det tas hensyn til at de enkle kontaktene gjennomgående er mindre arbeidskrevende ved å vekte hver av dem etter honorartaksten, var økningen i bruk av enkle kontakter 34 prosent - betydelig høyere enn tilsvarende resultat for konsultasjoner.

Høy samlet vekst i fastlegers kontakt med pasienter

Allmennlegenes kontakt med pasientene begrenser seg ikke til møtene på kontoret og de enkle kontaktene. Den tredje kategorien av pasientkontakt er sykebesøk, som oftest finner sted i pasientenes hjem (se tekstboks om fastlegeordningen).Også for sykebesøk er det en basistakst og en rekke tilleggstakster etter samme mønster som for konsultasjonene. Imidlertid er antallet såpass lavt at de ikke ser ut til å påvirke hovedtallene for fastlegenes pasientkontakter nevneverdig, så bare hovedtall er tatt med og er vist i tabell 4.

Tabell 4. Antall takster for ulike typer kontakt med fastlege. Konsultasjoner og legebesøk med og uten takster for tillegg. Vektet og ikke vektet sum i 2010 og 2017. Vekst 2010-2017 i prosent

Til tabellen

Sammenstillingen av informasjonen om de ulike typer kontakter viser at det i perioden 2010-2017 har vært en samlet økning på 25 prosent i antall kontakter mellom fastlegene og pasientene (eller andre som representerer pasienten, evt. andre deler av helsetjenesten). Økningen har vært sterkest for de enkle kontaktene, moderat og ikke langt fra den samtidige befolkningsveksten for konsultasjonene og svak for antall sykebesøk. Når veksttallene korrigeres for at de ulike kontaktformene ikke innebærer samme arbeidsmengde, blir den samlede veksten et par prosentpoeng lavere.

Sterkere vekst i pasientkontakter enn i antall fastleger

Om det skal forutsettes at estimatet av fastlegenes arbeidsmengde gir et realistisk bilde av deres arbeidssituasjon, må det sammenholdes med hvordan ressursene i tjenesten har økt i samme periode. Vi ser både på utviklingen i årsverk i allmennlegetjenesten og på veksten i antall fastleger. I statistikken over kommunehelsetjenesten (Statistisk sentralbyrå 2018c) oppgis avtalte årsverk, som ikke beskriver legenes faktiske arbeidstid, men her er ment å gi et mål for kapasiteten i tjenesten. Når årsverkene fra 2017 for hele allmennlegetjenesten deles inn etter legens tilknytningsform, utgjorde næringsdrivende fastleger om lag 70 prosent. Om vi derimot ser på hvordan ressursene er fordelt etter virkeområde som i tabell 5, utgjorde årsverkene til diagnose, behandling og rehabilitering, der fastlegearbeidet utgjør hovedbestanddelen, 80 prosent i 2017. Forskjellen har blant annet sammenheng med at en del av fastlegene er kommunalt ansatte.

Tabell 5. Antall fastlegeavtaler, avtalte årsverk fra leger i ulike deler av allmennlegetjenesten. 2010 og 2017. Vekst 2010-2017 i prosent

Til tabellen

Parallelt med veksten i fastlegenes arbeidsoppgaver har det vært en betydelig vekst i antall årsverk i allmennlegetjenesten på oppunder 23 prosent. Imidlertid har veksten vært sterkere i de øvrige delene av det kommunale legearbeidet, dvs. i legetjeneste ved institusjoner for eldre og funksjonshemmede, i skolehelse- og helsestasjonstjeneste og i annet forebyggende arbeid. Når om lag 120 årsverk fra den nye tjenesten «tilbud om øyeblikkelig hjelp i døgnopphold i kommunene» også regnes med her, har veksten fra 2010 til 2017 i de øvrige oppgavene vært på nesten 39 prosent. Avtalte årsverk i den delen av tjenesten som i stor grad tilsvarer fastlegenes arbeid, har derimot økt langsommere, med 19 prosent i den perioden vi studerer. Veksten i avtalte årsverk i fastlegedelen av allmennlegetjenesten har dermed vært noe lavere enn den estimerte veksten i fastlegenes oppgaver, men forskjellen er ikke så stor.

Antall fastlegeavtaler, som er nært sammenfallende med antall fastleger, har i samme periode hatt en langsommere vekst enn de tilsvarende årsverkstallene, med 15 prosent. Fordi oppunder 60 prosent av fastlegene kombinerer fastlegearbeidet med andre kommunale legeoppgaver (Uni Research Helse 2018) gir ikke dette nødvendigvis et helt presist bilde av kapasiteten i tjenesten, men forutsetter i så fall at fordelingen av heltids- og deltidsavtaler ikke har endret seg vesentlig gjennom perioden. Gitt at dette er tilfelle, er det et gap mellom estimert vekst i oppgaver og vekst i legeressurser som skulle tilsvare noen ekstra arbeidstimer per uke for hver fastlege, men ikke så mange som 7 timer som kartleggingen fra Uni Resarch Helse har angitt. Men i den nevnte undersøkelsen ses det også på total arbeidstid for de av legene som kombinerer fastlegearbeid med annet legearbeid, noe som ikke er trukket inn i våre beregninger.

Aldrende befolkning gir økt arbeidsmengde

Det er mange forhold som kan bidra til å forklare at det i gjennomsnitt rapporteres om noe økt arbeid med den enkelte pasient. I kronikken i Tidsskrift for norsk legeforening i november 2017 ble det gitt en samlet oversikt over en rekke forhold som kan ha betydning for at befolkningens behov for fastlegetjenesten øker over tid (Christiansen og Sandvik 2017).

Den viktigste bakenforliggende faktoren er sannsynligvis aldringen av befolkningen. Selv om antall friske eldre også antas å øke, er det stadig flere hjemmeboende eldre. Siden andelen eldre i institusjon har gått ned, er de som innvilges plass ved institusjonene stadig eldre og i gjennomsnitt ved stadig dårligere helse. Dermed kan det være grunn til å tro at fastlegene får ansvar for en stadig større populasjon av eldre, med stadig flere syke. Selv om personer med langtidsopphold på sykehjem fortsetter å stå på fastlegenes lister, er deres behov for legehjelp som oftest ivaretatt av den øvrige legetjenesten i kommunen. Økningen i antall hjemmeboende eldre har derfor større betydning for fastlegenes situasjon enn den generelle økningen i antall eldre.

Samtidig har mer strukturelle endringer i helsetjenesten betydning for utviklingen.  Samhandlingsreformen, som har økt kommunenes ansvar for ferdigbehandlede pasienter fra sykehus, har nok hatt stor betydning for veksten og mangfoldet i legenes oppgaver overfor listepasientene. Av de øvrige større og mindre reformer som er listet opp, har for eksempel fraværsgrensene hatt dokumentert effekt på legesøkningen blant de unge mellom 16 og 19 år. Selv om dette er en liten aldersgruppe, har gruppen gitt et bidrag til at antall konsultasjoner per innbygger har økt noe raskere de siste to årene.

Alt i alt er det mange større og mindre endringer i legenes ansvar som har trukket i samme retning og forklarer den observerte veksten i legenes arbeidsmengde. 

Er krisen i fastlegetjenesten reell?

Gjennomgangen av datamateriale for næringsdrivende fastlegers refusjonskrav til Helseøkonomiforvaltningen i perioden 2010-2017 viser:

• Antall konsultasjoner ved legekontorene har økt med nær 13 prosent, eller bare med drøyt 4 prosent når det kontrolleres for befolkningsveksten i perioden.
• Tar vi med alle typer kontakter mellom lege og pasient, er den samlede økningen i disse på hele 25 prosent i samme periode, men denne veksten reduseres til 22,4 prosent når det tas hensyn til ulike typer tillegg til standard takster.
• Økningen i fastlegenes arbeidsmengde er altså høyere enn økningen i legeressurser som er avsatt til arbeid med listepasienter, det vil si 22,4 mot 15,3 prosent.
• Andelen av arbeidet allmennlegetjenesten som ikke gjelder listepasientene øker.

Oppsummert er det grunn til å hevde at gjennomgangen bekrefter mer enn avkrefter at det har vært en større vekst i fastlegenes arbeidsbelastning enn i tilgjengelige legeressurser de siste årene. Dette gapet ser likevel ikke ut til å være fullt så stort som nyere opplysninger om legenes faktiske arbeidstid skulle tilsi.

Imidlertid er det rimelig å gå ut fra at selv mindre forskyvninger i balansen mellom arbeidsmengde og ressurstilgang over tid kan gi problemer med rekruttering til tjenesten. Dersom det faktisk er slik som den siste kartleggingen viste, at 80 prosent av fastlegene jobber utover arbeidsmiljølovens bestemmelser om arbeidstid, er det liten tvil om at det vil kunne påvirke rekruttering til tjenesten. Slike forskyvninger kan med andre ord gjøre at det ikke er like attraktivt som tidligere å inngå fastlegeavtale med og arbeide som fastlege i kommunen.

Informasjonen som ligger i fastlegers listelengde og takstbruk kan tyde på at legene i fastlegetjenesten hadde en stor samlet arbeidsmengde allerede før effektene av strukturelle endringer som særlig samhandlingsreformen representerer, har slått inn. Det kan også ha betydning for framtidig rekruttering at ressurstilgangen av leger til andre deler av helsetjenesten (særlig spesialisthelsetjenesten) har økt raskere enn i fastlegetjenesten, noe som relativt sett gjør allmennlegetjenesten mindre attraktiv.

Samlet sett er det nok grunn til å tro at fastlegene og fastlegetjenesten står overfor flere utfordringer framover.