![[Forrige artikkel]](/gifs/previous.gif)
![[Innholdsfortegnelse]](/gifs/up.gif)
![[Neste artikkel]](/gifs/next.gif)
|
|
|
Av Jon Erik Finnvold
Blant kronisk syke mennesker er mulighetene til å få en fast lege avhengig av hvor de bor. Utsiktene til å få en fast lege er nesten tre ganger høyere for bosatte i sentrale strøk, sammenlignet med bosatte i distriktskommuner der turnuskandidater er en viktig del av legetilbudet. Den manglende kontinuiteten henger sammen med legenes flyttemønster og yrkeskarriere, samt hvordan kommunene har organisert sin helsetjeneste.
Alle som ble intervjuet i Helseundersøkelsen 1995 ble spurt om de hadde en fast lege å henvende seg til når de trengte legehjelp. Fastlegetilknytning, eller kontinuiteten i forholdet mellom lege og pasient, anses som en indikator på kvalitet i helsetjenesten. Hovedformålet med artikkelen er å undersøke om ulike trekk ved bostedet påvirker mulighetene til å få en fast lege: Er kontinuiteten i legerelasjonen påvirket av bostedets sentralitet? Har kommunenes måte å organisere allmennlegetjenesten på konsekvenser for mulighetene til å få en fast lege? Å bedre kontinuiteten mellom lege og pasient er også ansett som viktig for de sentrale helsepolitiske myndigheter. Så viktig at Sosial- og helsedepartementet foreslår å gjøre en fastlegeordning gjeldende for alle kommuner i Norge.
Pasientene møter i dag et stort antall leger og annet helsepersonell på ulike nivåer og sektorer. En økende sektorisering av helsetjenesten er noe av bakgrunnen for påstander om at manglende personlig kontinuitet er et økende problem. Resultatene fra Helseundersøkelsen viser imidlertid at andelen som har fast lege har endret seg lite siden 1985. I 1995 var det 57 prosent som brukte fast lege/bedriftslege, 29 prosent som brukte fast legesenter, mens 15 prosent oppgav at de ikke hadde fast lege. Andelene som i 1985 oppgav at de brukte fast lege eller legesenter var hhv. 54 og 27 prosent.
Kronisk syke mennesker har et spesielt behov for et kontinuerlig legetilbud. Helseundersøkelsens relativt store utvalg gjør det mulig å undersøke kontinuiteten blant et underutvalg kronisk syke. Kriteriene som ble brukt til å definere kronisk syke er følgende: Svarpersonen må ha hatt minst ett sykebesøk på grunn av egen sykdom siste år, oppgi at han eller hun har en sykdom eller lidelse av mer varig natur, og lide av astma, diabetes, epilepsi, hjertesykdom eller høyt blodtrykk. Denne gruppen utgjorde vel 10 prosent av utvalget i helseundersøkelsen, dvs. 1054 intervjupersoner. Kontinuiteten i legerelasjonen er bedre blant kronisk syke. Til sammen 73 prosent av kronikerne hadde fast lege eller bedriftslege.
Endel kommuner er preget av høye andeler turnuskandidater og ubesatte legestillinger. Dette er faktorer som avspeiler gjennomtrekk av leger. Mens det store flertall av kommuner ikke har turnuskandidater, utgjør disse en vesentlig del av legetilbudet i mange av de kommunene der de faktisk arbeider. Ofte er dette små og usentrale kommuner. Videre er det mange kommuner som baserer seg på fast ansatte kommuneleger. En tidligere undersøkelse av småbarnsfamiliers erfaringer, viste at andelen som hadde fast lege, var mindre i kommuner som baserte legetilbudet på turnuskandidater eller fastlønnsleger. Spørsmålet er om vi i utvalget av kronisk syke finner de samme tendensene: Er mulighetene kronisk syke har til å få en fast lege avhengig av hvordan kommunene har organisert legetjenesten?
Det er av Sosial- og helsedepartementet tidligere blitt hevdet at legetjenesten i små kommuner i praksis fungerer som en fastlegeordning. Det virker som om departementet her tar som utgangspunkt at det i små og usentrale kommuner faller naturlig å ha en fast lege på grunn av oversiktlighet og lite antall leger å velge mellom. En annen virkelighetsforståelse gjør seg gjeldende i den nylig framlagte stortingsmelding om legetjenesten i kommunene. Her blir legetjenesten i utkantkommunene beskrevet som ustabil.
Dataene fra Helseundersøkelsen 1995 viser at de fleste av de undersøkte egenskapene ved bostedskommunene har betydelig innflytelse på kronisk sykes muligheter til å ha fast lege. Både sentralitet, fastlønnsandel og andel turnuskandidater er egenskaper ved bostedskommunen som uavhengig av hverandre påvirker andelen som bruker fast lege. Jo høyere andel turnuskandidater og fastlønnsleger, jo høyere er andelen som ikke har fast lege. Andelen som har fast lege ser ut til å øke med sentralitetsnivå og er høyest i sentrale kommuner, men andelen faller igjen noe i kommuner med høyest sentralitet. To grupper kommuner skiller seg ut: Sentrale kommuner, og kommuner der over 20 prosent av legeårsverkene utføres av turnuskandidater. Bosatte i disse to kommunegruppene utgjorde hhv. 10 prosent og vel 30 prosent av svarpersonene med kroniske sykdommer. Utsiktene til å få fast lege er svært ulike i de to gruppene. Mens 86 prosent av de som bor i sentrale kommuner har fast lege, er tilsvarende andel 32 prosent i kommuner der turnuskandidater utgjør en vesentlig del av legetilbudet.
Andelen som brukte fast legesenter er over fem ganger høyere i kommuner med høy andel turnuskandidater sammenlignet med sentrale kommuner. Hvor stort problem er det at det er så store geografiske variasjoner i andelen som bruker fast legesenter? Dette problemets omfang er betinget av hvordan kontinuiteten i legerelasjonen oppleves av de som sier at de bruker et fast legesenter. Svarpersoner som ble registrert som brukere av et fast legesenter, hadde imidlertid ikke noen fast lege i betydningen en personlig relasjon til en bestemt lege. Dette fordi de som gjennomførte intervjuene med svarpersonene, ble instruert til å bruke svaralternativet «fast lege» dersom intervjupersonen benyttet en fast lege på et fast legesenter. Konklusjonen blir at de som er registrert som brukere av et fast legesenter ikke har noen fast lege. Følgelig er de geografiske variasjonene som er dokumentert når det gjelder bruken av fast legesenter, et uttrykk for reelle variasjoner i kronisk syke menneskers muligheter til å få en fast lege.
Analysen bekrefter også tidligere funn om at barn har et mindre kontinuerlig tilbud enn andre. For det første er det en signifikant høyere andel av barna som verken bruker fast lege eller legesenter, for det andre er det en signifikant mindre andel av barna som bruker en fast lege.
Det er lite trolig at befolkningens ønsker eller behov for det å ha fast lege varierer systematisk med hvor de bor. Når kontinuiteten er mindre i usentrale kommuner og kommuner som baserer seg på turnuskandidater og fastlønnsleger, ligger sannsynligvis forklaringen til dette i at disse kommunene ikke har samme muligheter til å skape et kontinuerlig legetilbud til sine innbyggere som andre kommuner. At bosatte i kommuner med mange turnuskandidater i mindre grad har en fast lege, er delvis selvforklarende. At denne egenskapen er så utslagsgivende som den er, skyldes at turnuskandidatene er svært ujevnt geografisk fordelt. De fleste kommuner har ikke turnuskandidater i det hele tatt, mens kommuner som har turnuskandidater ofte er små og har få leger. Turnuskandidatene vil i slike kommuner utgjøre en vesentlig del av legetilbudet, og gjennomtrekken av turnuskandidater får merkbare følger for brukerne av legetjenesten. Typisk for denne typen kommuner er også en perifer beliggenhet. Det følger av dette at turnuskandidatordningen fungerer som et virkemiddel for å skaffe leger til kommuner som ellers har vansker med å rekruttere leger. Det er derfor rimelig at gjennomtrekken blant de øvrige legene er relativt høy.
Flere momenter tilsier at gjennomtrekken i fastlønte legestillinger er relativt stor. Ifølge den offisielle statistikken er en av ti fastlønnsstillinger til enhver tid ubesatt. En beregning av gjennomtrekken i fastlønnede og ledende legestillinger viser at mellom 10 og 20 prosent av stillingene bytter lege hvert år. Det er en utbredt oppfatning at fastlønnede leger har hatt en mindre gunstig utvikling når det gjelder arbeidsbetingelser enn sine avtalebaserte kolleger. Ikke minst gjelder dette lønnsutviklingen.
Å beholde høyt utdannet arbeidskraft i kommuner med mindre sentral beliggenhet har alltid vært et problem. En rekke generelle distriktspolitiske virkemidler har vært iverksatt med sikte på å gjøre distriktene mer attraktive for akademisk arbeidskraft, og allmennlegetjenesten har vært omfattet av spesielle virkemidler. De fleste av disse gjelder for leger som arbeider i Nord-Troms og Finnmark. På tross av dette er allmennpraksis i utkantkommuner et arbeid de færreste leger velger å ha over en lengre tidsperiode. Allmennpraksis i mindre sentrale kommuner er for mange et første trinn på en karrierestige der endepunktet er en stilling som sykehuslege i en større by. I det siste lønnsoppgjøret var det nettopp sykehuslegene som var en av de store vinnerne. I en situasjon med stor etterspørsel etter legers arbeidskraft, vil det nødvendigvis bli stor gjennomtrekk i de minst attraktive stillingstypene. Et system som begrenser mulighetene til legebytte vil øke stabiliteten i lege-pasient-forholdet, hvis man tror at manglende kontinuitet skyldes pasientenes tilbøyelighet til hyppige legebytter. Faktorer som legers flyttemønster, lønnsforskjeller mellom ulike legegrupper og turnuskandidatordningen, indikerer at en betydelig del av den manglende kontinuiteten mellom lege og pasient skyldes at legene flytter eller går fra allmennpraksis til andre virksomheter i helsevesenet. Kort sagt: Legene bytter pasienter. Gitt at det tar en viss tid å etablere et lege-pasient-forhold som pasientene vil karakterisere som fast, kan manglende kontinuitet fortsette å være et problem selv etter en eventuell innføring av en fastlegeordning.
Figur 3: Fastlegetilknytning for kronisk syke1 etter egenvurdert helsetilstand og alder![[Figur 20]](9-3-thumb.gif)
Jon Erik Finnvold er førstekonsulent i Statistisk sentralbyrå, Seksjon for helsestatistikk.
![[Figur 18]](9-1-thumb.gif)
![[Figur 19]](9-2-thumb.gif)